制革及毛皮加工企业环保核查自查报告

制革及毛皮加工企业环保核查自查报告

企业名称：

企业地址：

联 系 人：

联系电话：

一、企业环保工作概况

主要包括企业发展历史沿革、生产工艺流程、主要生产设施、环境管理体系、环保投入及环保设施运行情况、污染物处理处置及排放情况等方面情况。

二、环境影响评价与“三同时”验收执行情况

将企业的“环境影响评价”与“三同时”执行情况汇总描述，并填写表1。对照环保部门的环境影响评价审批文件和竣工验收审批文件中载明的主要环保措施，逐一说明落实情况，并填写表2。将企业的所有新、扩、改建设项目环境影响评价和“三同时”竣工验收的批准文件的复印件汇总编入附件。

表1环保批准文件

序号	建设项目名称	环境影响评价		竣工环保验收
		审批单位	批准文号	审批单位	批准文号

备注：列出企业各阶段所有建设项目环评及“三同时”验收情况，并提供环保批准文件。

表2环保要求与落实情况

序号	建设项目名称	环评批复、竣工环保验收提出的环保要求	实际落实情况

备注：按序号企业列出环评批复和竣工环保验收意见中提出的环保要求的执行情况。

三、排污申报、排污许可证与排污缴费执行情况

列出排污申报登记文件、许可证编号、许可排放量及核查时段内企业实际排放量，说明是否满足排污许可量。列出核查时段内环保部门开具的排污缴费通知单编号、缴费额度、实际缴纳经费。将排污许可证复印件汇总编入附件。可参照表3和表4填写。

表3排污申报、排污许可证执行情况

许可证编号：发证单位：

表4排污缴费情况

缴费通知		实缴经费	排污费征收机构	发票号码	发票开具时间
编号	应缴额度

四、主要污染物排放总量控制和总量减排要求

列出企业核查时段内污染物排放量，并说明数据来源。说明主要污染物排放总量与环保部门下达的主要污染物总量指标和限期要求的符合情况。对应环保部门给企业下达的主要污染物减排指标，列出企业采取的减排工程措施，包括减排工程措施名称、主要工艺、减排效率、实施安排。将当地环保部门下达的污染物总量指标相关文件、减排任务分配文件汇总编入附件。对于没有下达总量指标和未被分配总量减排任务的企业，应说明情况。可参照表5、表6填写。

表5主要污染物总量控制指标完成情况

表6主要污染物总量减排完成情况

五、污染物达标排放情况

说明企业水污染物、大气污染物达标排放情况，以及厂界噪声达标情况，并列出执行的排放标准。采用的监测数据均应注明数据来源，并将所采用的监测资料复印件汇总编入附件。可参照表7填写。

表7企业主要污染物排放达标汇总表

六、一般工业固体废物和危险废物处理处置

列出核查时段内企业的一般固体废物产生量、综合利用量、处置量，可参照表8。委托企业外部进行固废处置的，对受委托方的固废综合利用或处置能力予以说明，并将相关协议书汇总编入附件。列出核查时段内企业的危险废物产生量、贮存量、综合利用量、最终处置量和处置场所,可参照表9。自行处置危险废物的企业，说明使用的处置方式是否符合有关危险废物处置标准的要求。危险废物委托外部处置的企业，说明有无危险废物转移单，以及受委托方危险废物经营范围和处置能力。委托处置单位的危险废物经营许可证复印件、处置协议书复印件及转移联单复印件一并汇入附件。

表8一般工业固体废物综合利用与处置情况

序号	固体废物类别	产生量(吨/年)	综合利用量 （吨/年）	处置量（吨/年）	处置方法

表9危险废物处置情况

七、环保设施及自动监控设备建设及运行状况

列出核查时段内企业环保设施的运行、维修情况，可参照表10。说明企业污染源自动监控设备建设及运行状况，可参照表11。

表10环保设施的稳定运行情况

序号	主要环保设施 （类型、工艺）	处理能力	处理效率（%）	与主体设施的同步运转率	维修情况	停运/ 闲置情况

表11自动监控设备运行情况表

八、符合产业政策且不使用违禁物质

说明企业生产工艺、生产设施以及产品是否有属于国家明令限期取缔或淘汰的工艺、设施和产品。根据生产过程投入的原辅料清单及产品清单，说明是否存在涉及法律、法规、标准、国际公约禁用的物质，参照《产业结构调整指导目录》（最新本）、相关部委发布的制革产业政策等资料分析政策的符合性。

九、环境管理制度与环境风险防范情况

介绍企业环境管理制度的基本情况，并说明企业环境管理机构在建设项目环境影响评价和三同时竣工验收、环保设施运行、环境监测、清洁生产、环境污染事故处理中的职能和作用。可参照表12。说明是否已制定突发环境事件应急预案，以及应急预案的落实和演练情况。说明企业应急工程设施建设、应急物资储备等情况。

表12企业的环境管理制度

序号	环境管理机构	环境管理人员	环境监测站	其他

十、无重大环境安全隐患且核查时段内未发生重特大突发环境事件

说明企业对周边环境造成环境安全隐患情况。列出企业周边（包括主体工程、辅助配套工程）1000米范围内的环境概况（包括居住区（居民点）、自然保护区、风景名胜区、水源保护区等环境敏感目标的分布与企业的相对位置关系）并附位置关系图，说明是否符合相关法律要求，并明确企业生产对周边环境和居民是否存在环境安全隐患。全面、真实地说明核查时段内企业环境违法违规信息及环境事件，并按表13格式要求提交企业环保违法违规行为及整改详细情况。

表13企业环境违法违规信息详细情况

备注：包括核查时段内企业因为违反环保法律法规受到环保行政处罚或者刑事处罚（包括罚金数额）、发生过重特大环境污染事故、环保诉求信访或上访以及其他环保违法违规信息。“证明材料”一栏应填处罚部门认可整改情况的证明文件、图片等证明材料，此处可只填证明材料标题，具体材料汇入附件。

十一、产污强度及清洁生产实施情况

说明企业实施清洁生产审核及完成评估验收情况，并将通过环保部门评估验收的证明材料汇入附件。

对照《清洁生产标准制革工业（羊革）（HJ 560-2010）》、《清洁生产标准制革工业（牛轻革）（HJ 448-2008）》和《清洁生产标准制革行业（猪轻革）（HJ/T 127-2003）》等标准说明企业清洁生产水平等级和产污强度情况。

十二、重金属污染防治情况

说明企业含铬废水产生量、单独收集、处理及排放情况。说明是否按《关于加强重金属污染防治工作的指导意见》要求建立重金属铬日监测制度，建立排放台账，每月向当地环保部门报告监测结果，安装重金属污染物在线监测装置并与环保部门联网。金属污染防治重点区域内的重点制革企业应按照国家有关规定购买环境污染责任保险。

十三、环保信息公开的情况

说明企业是否按照环境信息公开的相关规定，及时、完整、准确地披露环境信息、发布年度环境报告书。企业年度环境报告书应包括产业政策、环评和“三同时”制度、达标排放和总量控制、排污申报和缴纳排污费、清洁生产审核、重金属污染防治、环保设施运行、有毒有害物质使用和管理、环境风险管理等环境管理制度的执行情况。

十四、环保问题及改进情况

逐项说明针对本次环保自查发现的环保问题，列出已经或计划采取的环保措施，并说明截至正式提交环保核查申请时各项整改措施的完成情况或进展情况。

十五、环保自查的结论性意见

对于上述环保自查内容，应逐一给出自查结论，包括问题整改情况。

十六、附件

环保自查报告附件要列目录，且统一编号。

附件包括：企业周边环境位置关系图，环评和“三同时”验收审批文件，排污许可证，总量减排任务书或无减排任务说明，主要环保设施实景照片，监测报告，委托或自行处置危险废物经营许可证复印件、接受处置的协议书和危险废物转移联单复印件，通过环保部门清洁生产审核评估验收的证明文件，发生过环境污染事故相关政府部门处理结论的文件（复印件），企业持续改进的承诺及其他必要的附件等。v

企业名称：

企业地址：

联 系 人：

联系电话：

一、企业环保工作概况

主要包括企业发展历史沿革、生产工艺流程、主要生产设施、环境管理体系、环保投入及环保设施运行情况、污染物处理处置及排放情况等方面情况。

二、环境影响评价与“三同时”验收执行情况

将企业的“环境影响评价”与“三同时”执行情况汇总描述，并填写表1。对照环保部门的环境影响评价审批文件和竣工验收审批文件中载明的主要环保措施，逐一说明落实情况，并填写表2。将企业的所有新、扩、改建设项目环境影响评价和“三同时”竣工验收的批准文件的复印件汇总编入附件。

表1环保批准文件

序号	建设项目名称	环境影响评价		竣工环保验收
		审批单位	批准文号	审批单位	批准文号

备注：列出企业各阶段所有建设项目环评及“三同时”验收情况，并提供环保批准文件。

表2环保要求与落实情况

序号	建设项目名称	环评批复、竣工环保验收提出的环保要求	实际落实情况

备注：按序号企业列出环评批复和竣工环保验收意见中提出的环保要求的执行情况。

三、排污申报、排污许可证与排污缴费执行情况

列出排污申报登记文件、许可证编号、许可排放量及核查时段内企业实际排放量，说明是否满足排污许可量。列出核查时段内环保部门开具的排污缴费通知单编号、缴费额度、实际缴纳经费。将排污许可证复印件汇总编入附件。可参照表3和表4填写。

表3排污申报、排污许可证执行情况

许可证编号：发证单位：

表4排污缴费情况

缴费通知		实缴经费	排污费征收机构	发票号码	发票开具时间
编号	应缴额度

四、主要污染物排放总量控制和总量减排要求

列出企业核查时段内污染物排放量，并说明数据来源。说明主要污染物排放总量与环保部门下达的主要污染物总量指标和限期要求的符合情况。对应环保部门给企业下达的主要污染物减排指标，列出企业采取的减排工程措施，包括减排工程措施名称、主要工艺、减排效率、实施安排。将当地环保部门下达的污染物总量指标相关文件、减排任务分配文件汇总编入附件。对于没有下达总量指标和未被分配总量减排任务的企业，应说明情况。可参照表5、表6填写。

表5主要污染物总量控制指标完成情况

表6主要污染物总量减排完成情况

五、污染物达标排放情况

说明企业水污染物、大气污染物达标排放情况，以及厂界噪声达标情况，并列出执行的排放标准。采用的监测数据均应注明数据来源，并将所采用的监测资料复印件汇总编入附件。可参照表7填写。

表7企业主要污染物排放达标汇总表

六、一般工业固体废物和危险废物处理处置

列出核查时段内企业的一般固体废物产生量、综合利用量、处置量，可参照表8。委托企业外部进行固废处置的，对受委托方的固废综合利用或处置能力予以说明，并将相关协议书汇总编入附件。列出核查时段内企业的危险废物产生量、贮存量、综合利用量、最终处置量和处置场所,可参照表9。自行处置危险废物的企业，说明使用的处置方式是否符合有关危险废物处置标准的要求。危险废物委托外部处置的企业，说明有无危险废物转移单，以及受委托方危险废物经营范围和处置能力。委托处置单位的危险废物经营许可证复印件、处置协议书复印件及转移联单复印件一并汇入附件。

表8一般工业固体废物综合利用与处置情况

序号	固体废物类别	产生量(吨/年)	综合利用量 （吨/年）	处置量（吨/年）	处置方法

表9危险废物处置情况

七、环保设施及自动监控设备建设及运行状况

列出核查时段内企业环保设施的运行、维修情况，可参照表10。说明企业污染源自动监控设备建设及运行状况，可参照表11。

表10环保设施的稳定运行情况

序号	主要环保设施 （类型、工艺）	处理能力	处理效率（%）	与主体设施的同步运转率	维修情况	停运/ 闲置情况

表11自动监控设备运行情况表

八、符合产业政策且不使用违禁物质

说明企业生产工艺、生产设施以及产品是否有属于国家明令限期取缔或淘汰的工艺、设施和产品。根据生产过程投入的原辅料清单及产品清单，说明是否存在涉及法律、法规、标准、国际公约禁用的物质，参照《产业结构调整指导目录》（最新本）、相关部委发布的制革产业政策等资料分析政策的符合性。

九、环境管理制度与环境风险防范情况

介绍企业环境管理制度的基本情况，并说明企业环境管理机构在建设项目环境影响评价和三同时竣工验收、环保设施运行、环境监测、清洁生产、环境污染事故处理中的职能和作用。可参照表12。说明是否已制定突发环境事件应急预案，以及应急预案的落实和演练情况。说明企业应急工程设施建设、应急物资储备等情况。

表12企业的环境管理制度

序号	环境管理机构	环境管理人员	环境监测站	其他

十、无重大环境安全隐患且核查时段内未发生重特大突发环境事件

说明企业对周边环境造成环境安全隐患情况。列出企业周边（包括主体工程、辅助配套工程）1000米范围内的环境概况（包括居住区（居民点）、自然保护区、风景名胜区、水源保护区等环境敏感目标的分布与企业的相对位置关系）并附位置关系图，说明是否符合相关法律要求，并明确企业生产对周边环境和居民是否存在环境安全隐患。全面、真实地说明核查时段内企业环境违法违规信息及环境事件，并按表13格式要求提交企业环保违法违规行为及整改详细情况。

表13企业环境违法违规信息详细情况

备注：包括核查时段内企业因为违反环保法律法规受到环保行政处罚或者刑事处罚（包括罚金数额）、发生过重特大环境污染事故、环保诉求信访或上访以及其他环保违法违规信息。“证明材料”一栏应填处罚部门认可整改情况的证明文件、图片等证明材料，此处可只填证明材料标题，具体材料汇入附件。

十一、产污强度及清洁生产实施情况

说明企业实施清洁生产审核及完成评估验收情况，并将通过环保部门评估验收的证明材料汇入附件。

对照《清洁生产标准制革工业（羊革）（HJ 560-2010）》、《清洁生产标准制革工业（牛轻革）（HJ 448-2008）》和《清洁生产标准制革行业（猪轻革）（HJ/T 127-2003）》等标准说明企业清洁生产水平等级和产污强度情况。

十二、重金属污染防治情况

说明企业含铬废水产生量、单独收集、处理及排放情况。说明是否按《关于加强重金属污染防治工作的指导意见》要求建立重金属铬日监测制度，建立排放台账，每月向当地环保部门报告监测结果，安装重金属污染物在线监测装置并与环保部门联网。金属污染防治重点区域内的重点制革企业应按照国家有关规定购买环境污染责任保险。

十三、环保信息公开的情况

说明企业是否按照环境信息公开的相关规定，及时、完整、准确地披露环境信息、发布年度环境报告书。企业年度环境报告书应包括产业政策、环评和“三同时”制度、达标排放和总量控制、排污申报和缴纳排污费、清洁生产审核、重金属污染防治、环保设施运行、有毒有害物质使用和管理、环境风险管理等环境管理制度的执行情况。

十四、环保问题及改进情况

逐项说明针对本次环保自查发现的环保问题，列出已经或计划采取的环保措施，并说明截至正式提交环保核查申请时各项整改措施的完成情况或进展情况。

十五、环保自查的结论性意见

对于上述环保自查内容，应逐一给出自查结论，包括问题整改情况。

十六、附件

环保自查报告附件要列目录，且统一编号。

附件包括：企业周边环境位置关系图，环评和“三同时”验收审批文件，排污许可证，总量减排任务书或无减排任务说明，主要环保设施实景照片，监测报告，委托或自行处置危险废物经营许可证复印件、接受处置的协议书和危险废物转移联单复印件，通过环保部门清洁生产审核评估验收的证明文件，发生过环境污染事故相关政府部门处理结论的文件（复印件），企业持续改进的承诺及

制革及毛皮加工企业环保核查自查报告

企业名称：

企业地址：

联 系 人：

联系电话：

一、企业环保工作概况

主要包括企业发展历史沿革、生产工艺流程、主要生产设施、环境管理体系、环保投入及环保设施运行情况、污染物处理处置及排放情况等方面情况。

二、环境影响评价与“三同时”验收执行情况

将企业的“环境影响评价”与“三同时”执行情况汇总描述，并填写表1。对照环保部门的环境影响评价审批文件和竣工验收审批文件中载明的主要环保措施，逐一说明落实情况，并填写表2。将企业的所有新、扩、改建设项目环境影响评价和“三同时”竣工验收的批准文件的复印件汇总编入附件。

表1环保批准文件

序号	建设项目名称	环境影响评价		竣工环保验收
		审批单位	批准文号	审批单位	批准文号

备注：列出企业各阶段所有建设项目环评及“三同时”验收情况，并提供环保批准文件。

表2环保要求与落实情况

序号	建设项目名称	环评批复、竣工环保验收提出的环保要求	实际落实情况

备注：按序号企业列出环评批复和竣工环保验收意见中提出的环保要求的执行情况。

三、排污申报、排污许可证与排污缴费执行情况

列出排污申报登记文件、许可证编号、许可排放量及核查时段内企业实际排放量，说明是否满足排污许可量。列出核查时段内环保部门开具的排污缴费通知单编号、缴费额度、实际缴纳经费。将排污许可证复印件汇总编入附件。可参照表3和表4填写。

表3排污申报、排污许可证执行情况

许可证编号：发证单位：

表4排污缴费情况

缴费通知		实缴经费	排污费征收机构	发票号码	发票开具时间
编号	应缴额度

四、主要污染物排放总量控制和总量减排要求

列出企业核查时段内污染物排放量，并说明数据来源。说明主要污染物排放总量与环保部门下达的主要污染物总量指标和限期要求的符合情况。对应环保部门给企业下达的主要污染物减排指标，列出企业采取的减排工程措施，包括减排工程措施名称、主要工艺、减排效率、实施安排。将当地环保部门下达的污染物总量指标相关文件、减排任务分配文件汇总编入附件。对于没有下达总量指标和未被分配总量减排任务的企业，应说明情况。可参照表5、表6填写。

表5主要污染物总量控制指标完成情况

表6主要污染物总量减排完成情况

五、污染物达标排放情况

说明企业水污染物、大气污染物达标排放情况，以及厂界噪声达标情况，并列出执行的排放标准。采用的监测数据均应注明数据来源，并将所采用的监测资料复印件汇总编入附件。可参照表7填写。

表7企业主要污染物排放达标汇总表

六、一般工业固体废物和危险废物处理处置

列出核查时段内企业的一般固体废物产生量、综合利用量、处置量，可参照表8。委托企业外部进行固废处置的，对受委托方的固废综合利用或处置能力予以说明，并将相关协议书汇总编入附件。列出核查时段内企业的危险废物产生量、贮存量、综合利用量、最终处置量和处置场所,可参照表9。自行处置危险废物的企业，说明使用的处置方式是否符合有关危险废物处置标准的要求。危险废物委托外部处置的企业，说明有无危险废物转移单，以及受委托方危险废物经营范围和处置能力。委托处置单位的危险废物经营许可证复印件、处置协议书复印件及转移联单复印件一并汇入附件。

表8一般工业固体废物综合利用与处置情况

序号	固体废物类别	产生量(吨/年)	综合利用量 （吨/年）	处置量（吨/年）	处置方法

表9危险废物处置情况

七、环保设施及自动监控设备建设及运行状况

列出核查时段内企业环保设施的运行、维修情况，可参照表10。说明企业污染源自动监控设备建设及运行状况，可参照表11。

表10环保设施的稳定运行情况

序号	主要环保设施 （类型、工艺）	处理能力	处理效率（%）	与主体设施的同步运转率	维修情况	停运/ 闲置情况

表11自动监控设备运行情况表

八、符合产业政策且不使用违禁物质

说明企业生产工艺、生产设施以及产品是否有属于国家明令限期取缔或淘汰的工艺、设施和产品。根据生产过程投入的原辅料清单及产品清单，说明是否存在涉及法律、法规、标准、国际公约禁用的物质，参照《产业结构调整指导目录》（最新本）、相关部委发布的制革产业政策等资料分析政策的符合性。

九、环境管理制度与环境风险防范情况

介绍企业环境管理制度的基本情况，并说明企业环境管理机构在建设项目环境影响评价和三同时竣工验收、环保设施运行、环境监测、清洁生产、环境污染事故处理中的职能和作用。可参照表12。说明是否已制定突发环境事件应急预案，以及应急预案的落实和演练情况。说明企业应急工程设施建设、应急物资储备等情况。

表12企业的环境管理制度

序号	环境管理机构	环境管理人员	环境监测站	其他

十、无重大环境安全隐患且核查时段内未发生重特大突发环境事件

说明企业对周边环境造成环境安全隐患情况。列出企业周边（包括主体工程、辅助配套工程）1000米范围内的环境概况（包括居住区（居民点）、自然保护区、风景名胜区、水源保护区等环境敏感目标的分布与企业的相对位置关系）并附位置关系图，说明是否符合相关法律要求，并明确企业生产对周边环境和居民是否存在环境安全隐患。全面、真实地说明核查时段内企业环境违法违规信息及环境事件，并按表13格式要求提交企业环保违法违规行为及整改详细情况。

表13企业环境违法违规信息详细情况

备注：包括核查时段内企业因为违反环保法律法规受到环保行政处罚或者刑事处罚（包括罚金数额）、发生过重特大环境污染事故、环保诉求信访或上访以及其他环保违法违规信息。“证明材料”一栏应填处罚部门认可整改情况的证明文件、图片等证明材料，此处可只填证明材料标题，具体材料汇入附件。

十一、产污强度及清洁生产实施情况

说明企业实施清洁生产审核及完成评估验收情况，并将通过环保部门评估验收的证明材料汇入附件。

对照《清洁生产标准制革工业（羊革）（HJ 560-2010）》、《清洁生产标准制革工业（牛轻革）（HJ 448-2008）》和《清洁生产标准制革行业（猪轻革）（HJ/T 127-2003）》等标准说明企业清洁生产水平等级和产污强度情况。

十二、重金属污染防治情况

说明企业含铬废水产生量、单独收集、处理及排放情况。说明是否按《关于加强重金属污染防治工作的指导意见》要求建立重金属铬日监测制度，建立排放台账，每月向当地环保部门报告监测结果，安装重金属污染物在线监测装置并与环保部门联网。金属污染防治重点区域内的重点制革企业应按照国家有关规定购买环境污染责任保险。

十三、环保信息公开的情况

说明企业是否按照环境信息公开的相关规定，及时、完整、准确地披露环境信息、发布年度环境报告书。企业年度环境报告书应包括产业政策、环评和“三同时”制度、达标排放和总量控制、排污申报和缴纳排污费、清洁生产审核、重金属污染防治、环保设施运行、有毒有害物质使用和管理、环境风险管理等环境管理制度的执行情况。

十四、环保问题及改进情况

逐项说明针对本次环保自查发现的环保问题，列出已经或计划采取的环保措施，并说明截至正式提交环保核查申请时各项整改措施的完成情况或进展情况。

十五、环保自查的结论性意见

对于上述环保自查内容，应逐一给出自查结论，包括问题整改情况。

十六、附件

环保自查报告附件要列目录，且统一编号。

附件包括：企业周边环境位置关系图，环评和“三同时”验收审批文件，排污许可证，总量减排任务书或无减排任务说明，主要环保设施实景照片，监测报告，委托或自行处置危险废物经营许可证复印件、接受处置的协议书和危险废物转移联单复印件，通过环保部门清洁生产审核评估验收的证明文件，发生过环境污染事故相关政府部门处理结论的文件（复印件），企业持续改进的承诺及

制革及毛皮加工企业环保核查自查报告

企业名称：

企业地址：

联 系 人：

联系电话：

一、企业环保工作概况

主要包括企业发展历史沿革、生产工艺流程、主要生产设施、环境管理体系、环保投入及环保设施运行情况、污染物处理处置及排放情况等方面情况。

二、环境影响评价与“三同时”验收执行情况

将企业的“环境影响评价”与“三同时”执行情况汇总描述，并填写表1。对照环保部门的环境影响评价审批文件和竣工验收审批文件中载明的主要环保措施，逐一说明落实情况，并填写表2。将企业的所有新、扩、改建设项目环境影响评价和“三同时”竣工验收的批准文件的复印件汇总编入附件。

表1环保批准文件

序号	建设项目名称	环境影响评价		竣工环保验收
		审批单位	批准文号	审批单位	批准文号

备注：列出企业各阶段所有建设项目环评及“三同时”验收情况，并提供环保批准文件。

表2环保要求与落实情况

序号	建设项目名称	环评批复、竣工环保验收提出的环保要求	实际落实情况

备注：按序号企业列出环评批复和竣工环保验收意见中提出的环保要求的执行情况。

三、排污申报、排污许可证与排污缴费执行情况

列出排污申报登记文件、许可证编号、许可排放量及核查时段内企业实际排放量，说明是否满足排污许可量。列出核查时段内环保部门开具的排污缴费通知单编号、缴费额度、实际缴纳经费。将排污许可证复印件汇总编入附件。可参照表3和表4填写。

表3排污申报、排污许可证执行情况

许可证编号：发证单位：

表4排污缴费情况

缴费通知		实缴经费	排污费征收机构	发票号码	发票开具时间
编号	应缴额度

四、主要污染物排放总量控制和总量减排要求

列出企业核查时段内污染物排放量，并说明数据来源。说明主要污染物排放总量与环保部门下达的主要污染物总量指标和限期要求的符合情况。对应环保部门给企业下达的主要污染物减排指标，列出企业采取的减排工程措施，包括减排工程措施名称、主要工艺、减排效率、实施安排。将当地环保部门下达的污染物总量指标相关文件、减排任务分配文件汇总编入附件。对于没有下达总量指标和未被分配总量减排任务的企业，应说明情况。可参照表5、表6填写。

表5主要污染物总量控制指标完成情况

表6主要污染物总量减排完成情况

五、污染物达标排放情况

说明企业水污染物、大气污染物达标排放情况，以及厂界噪声达标情况，并列出执行的排放标准。采用的监测数据均应注明数据来源，并将所采用的监测资料复印件汇总编入附件。可参照表7填写。

表7企业主要污染物排放达标汇总表

六、一般工业固体废物和危险废物处理处置

列出核查时段内企业的一般固体废物产生量、综合利用量、处置量，可参照表8。委托企业外部进行固废处置的，对受委托方的固废综合利用或处置能力予以说明，并将相关协议书汇总编入附件。列出核查时段内企业的危险废物产生量、贮存量、综合利用量、最终处置量和处置场所,可参照表9。自行处置危险废物的企业，说明使用的处置方式是否符合有关危险废物处置标准的要求。危险废物委托外部处置的企业，说明有无危险废物转移单，以及受委托方危险废物经营范围和处置能力。委托处置单位的危险废物经营许可证复印件、处置协议书复印件及转移联单复印件一并汇入附件。

表8一般工业固体废物综合利用与处置情况

序号	固体废物类别	产生量(吨/年)	综合利用量 （吨/年）	处置量（吨/年）	处置方法

表9危险废物处置情况

七、环保设施及自动监控设备建设及运行状况

列出核查时段内企业环保设施的运行、维修情况，可参照表10。说明企业污染源自动监控设备建设及运行状况，可参照表11。

表10环保设施的稳定运行情况

序号	主要环保设施 （类型、工艺）	处理能力	处理效率（%）	与主体设施的同步运转率	维修情况	停运/ 闲置情况

表11自动监控设备运行情况表

八、符合产业政策且不使用违禁物质

说明企业生产工艺、生产设施以及产品是否有属于国家明令限期取缔或淘汰的工艺、设施和产品。根据生产过程投入的原辅料清单及产品清单，说明是否存在涉及法律、法规、标准、国际公约禁用的物质，参照《产业结构调整指导目录》（最新本）、相关部委发布的制革产业政策等资料分析政策的符合性。

九、环境管理制度与环境风险防范情况

介绍企业环境管理制度的基本情况，并说明企业环境管理机构在建设项目环境影响评价和三同时竣工验收、环保设施运行、环境监测、清洁生产、环境污染事故处理中的职能和作用。可参照表12。说明是否已制定突发环境事件应急预案，以及应急预案的落实和演练情况。说明企业应急工程设施建设、应急物资储备等情况。

表12企业的环境管理制度

序号	环境管理机构	环境管理人员	环境监测站	其他

十、无重大环境安全隐患且核查时段内未发生重特大突发环境事件

说明企业对周边环境造成环境安全隐患情况。列出企业周边（包括主体工程、辅助配套工程）1000米范围内的环境概况（包括居住区（居民点）、自然保护区、风景名胜区、水源保护区等环境敏感目标的分布与企业的相对位置关系）并附位置关系图，说明是否符合相关法律要求，并明确企业生产对周边环境和居民是否存在环境安全隐患。全面、真实地说明核查时段内企业环境违法违规信息及环境事件，并按表13格式要求提交企业环保违法违规行为及整改详细情况。

表13企业环境违法违规信息详细情况

备注：包括核查时段内企业因为违反环保法律法规受到环保行政处罚或者刑事处罚（包括罚金数额）、发生过重特大环境污染事故、环保诉求信访或上访以及其他环保违法违规信息。“证明材料”一栏应填处罚部门认可整改情况的证明文件、图片等证明材料，此处可只填证明材料标题，具体材料汇入附件。

十一、产污强度及清洁生产实施情况

说明企业实施清洁生产审核及完成评估验收情况，并将通过环保部门评估验收的证明材料汇入附件。

对照《清洁生产标准制革工业（羊革）（HJ 560-2010）》、《清洁生产标准制革工业（牛轻革）（HJ 448-2008）》和《清洁生产标准制革行业（猪轻革）（HJ/T 127-2003）》等标准说明企业清洁生产水平等级和产污强度情况。

十二、重金属污染防治情况

说明企业含铬废水产生量、单独收集、处理及排放情况。说明是否按《关于加强重金属污染防治工作的指导意见》要求建立重金属铬日监测制度，建立排放台账，每月向当地环保部门报告监测结果，安装重金属污染物在线监测装置并与环保部门联网。金属污染防治重点区域内的重点制革企业应按照国家有关规定购买环境污染责任保险。

十三、环保信息公开的情况

说明企业是否按照环境信息公开的相关规定，及时、完整、准确地披露环境信息、发布年度环境报告书。企业年度环境报告书应包括产业政策、环评和“三同时”制度、达标排放和总量控制、排污申报和缴纳排污费、清洁生产审核、重金属污染防治、环保设施运行、有毒有害物质使用和管理、环境风险管理等环境管理制度的执行情况。

十四、环保问题及改进情况

逐项说明针对本次环保自查发现的环保问题，列出已经或计划采取的环保措施，并说明截至正式提交环保核查申请时各项整改措施的完成情况或进展情况。

十五、环保自查的结论性意见

对于上述环保自查内容，应逐一给出自查结论，包括问题整改情况。

十六、附件

环保自查报告附件要列目录，且统一编号。

附件包括：企业周边环境位置关系图，环评和“三同时”验收审批文件，排污许可证，总量减排任务书或无减排任务说明，主要环保设施实景照片，监测报告，委托或自行处置危险废物经营许可证复印件、接受处置的协议书和危险废物转移联单复印件，通过环保部门清洁生产审核评估验收的证明文件，发生过环境污染事故相关政府部门处理结论的文件（复印件），企业持续改进的承诺及

企业名称：

企业地址：

联 系 人：

联系电话：

一、企业环保工作概况

主要包括企业发展历史沿革、生产工艺流程、主要生产设施、环境管理体系、环保投入及环保设施运行情况、污染物处理处置及排放情况等方面情况。

二、环境影响评价与“三同时”验收执行情况

将企业的“环境影响评价”与“三同时”执行情况汇总描述，并填写表1。对照环保部门的环境影响评价审批文件和竣工验收审批文件中载明的主要环保措施，逐一说明落实情况，并填写表2。将企业的所有新、扩、改建设项目环境影响评价和“三同时”竣工验收的批准文件的复印件汇总编入附件。

表1环保批准文件

序号	建设项目名称	环境影响评价		竣工环保验收
		审批单位	批准文号	审批单位	批准文号

备注：列出企业各阶段所有建设项目环评及“三同时”验收情况，并提供环保批准文件。

表2环保要求与落实情况

序号	建设项目名称	环评批复、竣工环保验收提出的环保要求	实际落实情况

备注：按序号企业列出环评批复和竣工环保验收意见中提出的环保要求的执行情况。

三、排污申报、排污许可证与排污缴费执行情况

列出排污申报登记文件、许可证编号、许可排放量及核查时段内企业实际排放量，说明是否满足排污许可量。列出核查时段内环保部门开具的排污缴费通知单编号、缴费额度、实际缴纳经费。将排污许可证复印件汇总编入附件。可参照表3和表4填写。

表3排污申报、排污许可证执行情况

许可证编号：发证单位：

表4排污缴费情况

缴费通知		实缴经费	排污费征收机构	发票号码	发票开具时间
编号	应缴额度

四、主要污染物排放总量控制和总量减排要求

列出企业核查时段内污染物排放量，并说明数据来源。说明主要污染物排放总量与环保部门下达的主要污染物总量指标和限期要求的符合情况。对应环保部门给企业下达的主要污染物减排指标，列出企业采取的减排工程措施，包括减排工程措施名称、主要工艺、减排效率、实施安排。将当地环保部门下达的污染物总量指标相关文件、减排任务分配文件汇总编入附件。对于没有下达总量指标和未被分配总量减排任务的企业，应说明情况。可参照表5、表6填写。

表5主要污染物总量控制指标完成情况

表6主要污染物总量减排完成情况

五、污染物达标排放情况

说明企业水污染物、大气污染物达标排放情况，以及厂界噪声达标情况，并列出执行的排放标准。采用的监测数据均应注明数据来源，并将所采用的监测资料复印件汇总编入附件。可参照表7填写。

表7企业主要污染物排放达标汇总表

六、一般工业固体废物和危险废物处理处置

列出核查时段内企业的一般固体废物产生量、综合利用量、处置量，可参照表8。委托企业外部进行固废处置的，对受委托方的固废综合利用或处置能力予以说明，并将相关协议书汇总编入附件。列出核查时段内企业的危险废物产生量、贮存量、综合利用量、最终处置量和处置场所,可参照表9。自行处置危险废物的企业，说明使用的处置方式是否符合有关危险废物处置标准的要求。危险废物委托外部处置的企业，说明有无危险废物转移单，以及受委托方危险废物经营范围和处置能力。委托处置单位的危险废物经营许可证复印件、处置协议书复印件及转移联单复印件一并汇入附件。

表8一般工业固体废物综合利用与处置情况

序号	固体废物类别	产生量(吨/年)	综合利用量 （吨/年）	处置量（吨/年）	处置方法

表9危险废物处置情况

七、环保设施及自动监控设备建设及运行状况

列出核查时段内企业环保设施的运行、维修情况，可参照表10。说明企业污染源自动监控设备建设及运行状况，可参照表11。

表10环保设施的稳定运行情况

序号	主要环保设施 （类型、工艺）	处理能力	处理效率（%）	与主体设施的同步运转率	维修情况	停运/ 闲置情况

表11自动监控设备运行情况表

八、符合产业政策且不使用违禁物质

说明企业生产工艺、生产设施以及产品是否有属于国家明令限期取缔或淘汰的工艺、设施和产品。根据生产过程投入的原辅料清单及产品清单，说明是否存在涉及法律、法规、标准、国际公约禁用的物质，参照《产业结构调整指导目录》（最新本）、相关部委发布的制革产业政策等资料分析政策的符合性。

九、环境管理制度与环境风险防范情况

介绍企业环境管理制度的基本情况，并说明企业环境管理机构在建设项目环境影响评价和三同时竣工验收、环保设施运行、环境监测、清洁生产、环境污染事故处理中的职能和作用。可参照表12。说明是否已制定突发环境事件应急预案，以及应急预案的落实和演练情况。说明企业应急工程设施建设、应急物资储备等情况。

表12企业的环境管理制度

序号	环境管理机构	环境管理人员	环境监测站	其他

十、无重大环境安全隐患且核查时段内未发生重特大突发环境事件

说明企业对周边环境造成环境安全隐患情况。列出企业周边（包括主体工程、辅助配套工程）1000米范围内的环境概况（包括居住区（居民点）、自然保护区、风景名胜区、水源保护区等环境敏感目标的分布与企业的相对位置关系）并附位置关系图，说明是否符合相关法律要求，并明确企业生产对周边环境和居民是否存在环境安全隐患。全面、真实地说明核查时段内企业环境违法违规信息及环境事件，并按表13格式要求提交企业环保违法违规行为及整改详细情况。

表13企业环境违法违规信息详细情况

备注：包括核查时段内企业因为违反环保法律法规受到环保行政处罚或者刑事处罚（包括罚金数额）、发生过重特大环境污染事故、环保诉求信访或上访以及其他环保违法违规信息。“证明材料”一栏应填处罚部门认可整改情况的证明文件、图片等证明材料，此处可只填证明材料标题，具体材料汇入附件。

十一、产污强度及清洁生产实施情况

说明企业实施清洁生产审核及完成评估验收情况，并将通过环保部门评估验收的证明材料汇入附件。

对照《清洁生产标准制革工业（羊革）（HJ 560-2010）》、《清洁生产标准制革工业（牛轻革）（HJ 448-2008）》和《清洁生产标准制革行业（猪轻革）（HJ/T 127-2003）》等标准说明企业清洁生产水平等级和产污强度情况。

十二、重金属污染防治情况

说明企业含铬废水产生量、单独收集、处理及排放情况。说明是否按《关于加强重金属污染防治工作的指导意见》要求建立重金属铬日监测制度，建立排放台账，每月向当地环保部门报告监测结果，安装重金属污染物在线监测装置并与环保部门联网。金属污染防治重点区域内的重点制革企业应按照国家有关规定购买环境污染责任保险。

十三、环保信息公开的情况

说明企业是否按照环境信息公开的相关规定，及时、完整、准确地披露环境信息、发布年度环境报告书。企业年度环境报告书应包括产业政策、环评和“三同时”制度、达标排放和总量控制、排污申报和缴纳排污费、清洁生产审核、重金属污染防治、环保设施运行、有毒有害物质使用和管理、环境风险管理等环境管理制度的执行情况。

十四、环保问题及改进情况

逐项说明针对本次环保自查发现的环保问题，列出已经或计划采取的环保措施，并说明截至正式提交环保核查申请时各项整改措施的完成情况或进展情况。

十五、环保自查的结论性意见

对于上述环保自查内容，应逐一给出自查结论，包括问题整改情况。

十六、附件

环保自查报告附件要列目录，且统一编号。

附件包括：企业周边环境位置关系图，环评和“三同时”验收审批文件，排污许可证，总量减排任务书或无减排任务说明，主要环保设施实景照片，监测报告，委托或自行处置危险废物经营许可证复印件、接受处置的协议书和危险废物转移联单复印件，通过环保部门清洁生产审核评估验收的证明文件，发生过环境污染事故相关政府部门处理结论的文件（复印件），企业持续改进的承诺及